姓名

性别

院系

专业班级

身份证号

本人电话

家长电话

家庭详细

地址

休学原因

本人签字：              家长签字：                   年    月    日

辅导员

意见

辅导员签字：                                         年    月    日

院（系）

意见

院（系）盖章：                                       年    月     日

学籍处理

意见

休学时间为一学年，一学年后回校复学。如不能按时复学，请及时回校办理手续。过期不复学，视为放弃学籍。休学日期于     年    月     日至     年    月     日。

处理意见：                                           年     月    日

                      备注：1. 请附带学生本人身份证复印件及休学证明材料。

                      2. 本表一式三份，学生本人、院系、学籍科各一份。